Fragebogen

Patientenfragebogen ausfüllen – Individuelles Angebot erhalten

SO FUNKTIONIERT´S

1	Kontakt aufnehmen: Füllen Sie das Formular aus oder rufen Sie uns an.
2	Bedarf klären: Gemeinsam besprechen wir Ihre Wünsche und Anforderungen
3	Betreuungskraft auswählen: Sie erhalten Vorschläge und entscheiden sich für Ihre Wunschkraft.
4	Vertragsgestaltung: Vertragsunterlagen aus einer Hand
5	Start der Betreuung: Ihre persönliche Pflegekraft beginnt mit der Betreuung zu Hause.
6	Jederzeit erreichbar: Wir sind auch während der Betreuung jederzeit für Sie erreichbar!

Patientenfragebogen

Kontaktperson Name

Vorname

Nachname

Kontaktperson Wohnort

Vorname

Zweiter Vorname

Nachname

Kontaktperson Festnetz & Handy

Vorname

Nachname

Kontaktperson Email

Beziehung der Kontaktperson zum Patienten

Wie weit wohnen Sie von der pflegebedürftigen Person entfernt?

weniger als 50 km
mehr als 50 km
mehr als 150 km

Patient Name

Vorname

Nachname

Zu betreuende Person

Geburtsdatum

Patient Wohnort

Vorname

Zweiter Vorname

Nachname

Patient Telefon & Email

Vorname

Nachname

Bitte um Mitteilung einer Telefon-Nummer des Patienten.

Patient Größe & Gewicht

Vorname

Nachname

Raucht die zu betreuende Person?

Ja
Nein
Ja, draußen
Gelegentlich

Werden Sie die Betreuungskraft auf jeden Fall an einem oder mehreren Feiertagen benötigen?

Karfreitag bis Ostermontag
Weihnachten vom 24.12. – 26.12.
Neujahr 31.12. – 01.01.
Sonstige

Bemerkungen Wohnsituation

Befindet sich die zu betreuende Person aktuell in einem Krankenhaus oder einer ähnlichen Einrichtung?

ja
nein

Wie beurteilen Sie den aktuellen gesundheitlichen Zustand der zu pflegenden Person?

Raucht die pflegebedürftige Person?

ja
ja, draußen
nein
gelegentlich

Kommt ein ambulanter Pflegedienst?

ja
nein

Hier können Sie weitere Informationen mitteilen:

In welchem Stockwerk lebt die zu betreuende Person?

Erdgeschoss
1. Obergeschoss
Dachgeschoss

Haustieren Bahnhof/Flughafen der

Hilfsmittel im Haus um in die Wohnung zu kommen?

Aufzug
Rampe für Rollator
Treppenlift

Bemerkungen zu den Haushaltsaufgaben

Hat die zu betreuende Person Haustiere?

Ja
Nein
kommt gelegentl. zu Besuch

Hier haben Sie die Möglichkeit weitere Infos zu Haustieren zu machen

Darf die Betreuungskraft rauchen?

Ja
Nein
Ja, nur draußen
E-Zigarette

Soll Betreuungskraft Fahrrad fahren können?

Ja
Nein
egal

Benötigt die Betreuungskraft einen Führerschein?

Ja
Nein

Bemerkungen zu Führerschein/Auto vorhanden/Automatik oder Manuell

Anforderungen an Sprachkenntnisse der Betreuungskraft

wenig Deutsch
gut Deutsch
sehr gut Deutsch

Die Betreuungskraft sollte bevorzugt sein:

weiblich
männlich
egal

Alter der gewünschten Betreuungskraft:

18-30
30-50
ab 50+
Egal

Könnten Sie nach vorheriger Absprache die Betreuungskraft an einem Bahnhof/Flughafen abholen?

Ja
Nein
Nach Absprache

Hier können Sie zusätzliche Informationen zur Anreise der Betreuungskraft machen:

Gibt es eine Übernachtungsmöglichkeit bei einem Wechsel, wenn keine Lücke in der Betreuung sein darf?

Ja
Nein
Nach Absprache

Regelungen über Freizeit der Betreuungskraft

Hier können Sie weitere Informationen mitteilen:

Benötigen Sie für eine weitere Person Unterstützung?

Ja
Nein

Falls ja. Bitte zusätzlichen Fragebogen ausfüllen.

Zuständiger Ansprechpartner bei VIVARA:

Marc Pöllmann
Maximilian Berger

Bitte geben Sie an, mit wem Sie Kontakt hatten bzw. wünschen.

Datenschutzerklärung nach DSGVO

Hiermit willige ich ein, dass die Agentur Vivara die in diesem Fragebogen enthaltenen, persönlichen Daten und Gesundheitsdaten zur Kontaktperson bzw. zum Hilfebedürftigen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwenden und speichern darf. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten über den Hilfebedürftigen befugt zu sein.

Kontakt auch über WhatsApp +49176-23887796

Vivara-Personalvermittlung